山西肛泰肛肠医院：肛瘘

　　病因和病理

　　大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,脓肿自行破溃或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤。由于外口生长较快,脓肿常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃或切开,形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期腔内可上皮化。结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛痿,但较为少见。

　　分类

　　肛瘘的分类方法很多.简单介绍下面两种。

　　1.按瘘管位置高低分类

　　①低位肛瘘;瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。

　　②高位肛痿:瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。此种分类方法,临床较为常用。

　　2.按瘘管与括约肌的关系分类

　　①肛管括约肌间型:约占肛瘘的70%,多因肛管周围脓肿引起。瘘管位于内外括约肌之间.内口在齿状线附近,外口大多在肛缘附近,为低位肛瘘。

　　②经肛管括约肌型:约占25% ,多因坐骨肛管间隙脓肿引起,可为低位或高位肛瘘。瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,开口于肛周皮肤上。

　　③肛管括约肌上型:为高位肛瘘,较为少见,约占4% ,瘘管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。

　　④肛管括约肌外型:最少见,仅占0.5%。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的结果。瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌，然后穿人盆腔或直肠。内口可在齿状线附近，也可在直肠。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起,治疗较为困难(图37-31)。

　　临床表现

　　瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿.瘙痒,有时形成湿疹。当外口愈合,痿管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后,症状缓解。.上述症状的反复发作是肛瘘的临床特点。检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口,挤压时有脓液或脓ftu性分泌物排出。外口的数目及与肛门的位置关系对诊断肛痿很有帮助:外口数目越多,距离肛缘越远,肛瘘越复杂。根据Goodsall规律(图37-32),在肛门中间划-横线,若外口在线后方.瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处;若外口在线前方,瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。外口在肛缘附近,一般为括约肌间瘘;距离肛缘较远,则为经括约肌瘘。若瘘管位置较低,自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。

　　确定内口位置对明确肛痿诊断非常重要。肛门指诊时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及条索样瘘管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针。

　　以上方法不能肯定内口时,还可自外口注入亚甲蓝溶液1~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法。MRI扫描多能清晰显示痿管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。建议肛痿在术前行MRI检查，以确定痿管内口位置及数目。对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人,应作钡灌肠或结肠镜检查,以排除Crohn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在。

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